หมอไม่ใช่หมู

อีกเป็นผู้ที่สร้างสรรค์

ชนบทได้รับพลัน

การรักษาด้วยหัวใจ

----------------------------------------

หมอคิดรุกขึ้นสู้

ทนไม่ได้ไม่หวั่นไหว

ครั้งนี้ขอสู้ตาย

ด้วยหัวใจที่แกร่งจริง

------------------------------------

ทุกอย่างดูเหมือนบ้า

ท่านไชยากล้าปลดทิ้ง

คนดีอีกคนจริง

ที่ต่อสู้อยุติธรรม

-----------------------------------------

วันนี้หมอออกศึก

หึกเหิมน่าจดจำ

หมอคือผู้สู้นำ

เพื่อประชาต่อชีวี

------------------------------------------------------

ฟ้าไทยไม่มืดมิด

ฟ้าไม่ปิดยังมีสี

แสงส่องนำชีวี

ด้วยมือหมอแห่งประชา

------------------------------------------------------------

ข้าพเจ้า นาย

บ้านเลขที่

อำเภอ

ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมาย พร้อมแนบหลักฐานและรับรองสำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านมาพร้อมกันนี้

๑

􀀀 สำเนาบัตรประจำตัวบัตรประชาชน

􀀀

􀀀

คือ

๒

ขอใช้สิทธิตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๕๐ มาตรา ๑๖๔ โดยการลงลายมือชื่อเพื่อให้ประธานวุฒิสภา มีมติตามมาตรา ๒๗๔ ให้ถอดถอนบุคคลตามมาตรา ๒๗๐ ออกจากตำแหน่งได้

ข้าพเจ้าเห็นว่าพฤติการณ์ดังกล่าวของ นายไชยา สะสมทรัพย์ จำต้องได้รบการตรวจสอบตามกระบวนการตามรัฐธรรมนูญเพื่อนำไปสู่การถอดถอนออกจากตำแหน่งจึงขอลงลายมือชื่อไว้ดังนี้

ลงชื่อ

......ผู้ร้องขอ (..................................................) วันที่..............เดือน.......................พ.ศ.๒๕๕๑

ส่งแบบฟอร์มนี้พร้อม....(รับรอง) สำเนาทะเบียนบ้าน และ สำเนาบัตรประชาชน

ได้ที่ ตู้ปณ ๑๑๙ ปณจ. คลองหลวง ปทุมธานี ๑๒๑๒๐

และสามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มนี้ได้ที่ www.c4life .net หรือ www.consumerthai.org

ช่วยกันคนละไม้คนละมือนักการเมืองจะได้ไม่กล้าบ้าระห่ำ